Các nguyên tắc sửa soạn cùi răng trong phục hình sứ.
Dịch giả: BS Nguyễn Văn Tý
Bản gốc dựa trên quyển “Contemporary Fixed Prosthodontics“ của Rosenstiel-Land- Fujimoto viết, do nhà xuất bản Mosby ấn hành năm 2006.
Một sự sửa soạn cùi răng tốt sẽlà tiền đề thuận lợi cho những công việc tiếp theo (như phục hình tạm, lấy dấu, và việc thực hiện phục hình trong labo…) được tiến hành một cách hoàn hảo.
Những nguyên tắc của việc mài cùi răng phải dựa trên cơ sở cân nhắc 3 vấn đề sau :
1. Sinh học (Biologic considerations): yếu tố này ảnh hưởng đến sức khỏe của các mô trong miệng.
2. Cơ học (Mechanical considerations): yếu tố này ảnh hưởng đến sự toàn vẹn và sự bền vững của phục hình.
3.Thẩm mỹ (Esthetic considerations): yếu tốnày ảnh hưởng đến ngoại hình của bệnh nhân.
Sự thành công của việc mài cùi cũng như của phục hình tiếp sau đó tùy thuộc vào việc suy xét cùng một lúc tất cảcác yếu tố này. Sự quá chú trọng đến một yếu tố này sẽ dẫn đến sự bất lợi của các yếu tố khác. Một ví dụ nếu một phục hình sứ-kim loại nếu mài đủ độ dày sẽ cho một mặt sứ đẹp (thẩm mỹ) nhưng việc lấy đi nhiều mô răng sẽ làm tổn thương đến tủy răng (sinh học) và răng mất chất nhiều sẽ yếu đi (cơ học). Những hiểu biết về các tiêu chuẩn, nguyên tắc giúp BS hoàn thiện những kỹ năng mài cùi.
 |
| Add caption |
Hình 7-1.Những điều kiện đòi hỏi cho một PHCĐ là phải có sự kết hợp cân bằng giữa 3
yếu tố: sinh học,cơ học và thẩm mỹ.
Sinh học :
-Bảo tồn được cấu trúc răng (mô răng).
-Tránh lấn quá mức xuống đường viền nướu.
-Đặt đường hoàn tất (ĐHT) trên nướu .
-Có một khớp cắn hài hòa.
-Bảo vệ răng,chống lại các lực gây nứt, tét .
Cơ học :
-Hình thái lưu (retention form).
-Hình thái kháng sút (resistance form).
-Chống lại sự biến dạng PH (deformation).
Thẩm mỹ:
Thẩm mỹ:
-Kim loại phô bày ởmức tối thiểu .
-Đạt được bềdày tối đa cho sứ.
-Đủ bề dày cho phần sứ ở mặt nhai.
-ĐHT dưới nướu.
I. SỰ CÂN NHẮC VỀ MẶT SINH HỌC
Trong quá trình mài cùi thì việc cẩn thận thực hiện các biện pháp phòng ngừa để tránh gây ra những tổn hại không cần thiết cho các mô lân cận là điều bắt buộc.Răng kế cận, mô mềm, tủy của răng đang mài là những thành phần gặp nguy hiểm. Nếu một sự mài cùi răng không tốt, dẫn đến một ĐHT không đều đặn hoặc bờ viền của mão răng bị hở... thì việc kiểm soát mảng bám xung quanh PHCĐ trở nên khó khăn hơn, đe dọa đến sự tồn tại lâu dài của PH và sức khỏe của răng trụ.
A-PHÒNG NGỪA NHỮNG TỔN THƯƠNG TRONG QUÁ TRÌNH MÀI CÙI.
A-PHÒNG NGỪA NHỮNG TỔN THƯƠNG TRONG QUÁ TRÌNH MÀI CÙI.
1.Răng kế cận.
Tổn thương răng kếcận là những lỗi do điều trị thường gặp trong nha khoa. Khi các mặt tiếp cận (proximal contact area)đã bị mài phạm, thì dù bạn có mài chỉnh rồi đánh bóng kỹ lưỡng đến đâu chăng nữa thì chúng cũng sẽ dễ bị sâu hơn những bề mặt còn nguyên vẹn. Điều này có lẽ do trên bề mặt men răng nguyên vẹn có chứa một lượng fluor với độ đậm đặc cao và sự gián đoạn của lớp men này sẽ làm cho mảng bám dễ được lưu giữ hơn. Kỹthuật mài cùi phải phòng ngừa và ngăn chận được việc gây nguy hiểm cho răng kế cận.
Một khuôn trám với band kim loại bao bọc quanh răng kếcận có thểgiúp bảo vệ cho nó, tuy nhiên band mỏng có thể bị thủng trong khi mài và lớpmen bên dưới nó có thể bịtổn thương. Bề rộng (bềngang theo chiều gần-xa) của răng tại vùng tiếp cận (contact area) lớn hơn so với vùng cổ từ 1,5 đến 2 mm.
Hình 7-2. Nguy cơ gây tổn thương cho răng kếcận được ngăn ngừa bằng cách giữ một lớp mỏng men răng giữa mũi khoan kim cương và răng kế cận. A: Ghi nhận sự định hướng của mũi khoan kim cương sao cho luôn song song với trục chính của răng. B: Mặt tiếp cận được mài gần như hoàn tất. Ghi nhận sự duy trì của phần men trên quỹ đạo của mũi kim cương trong quá trình mài.
Một Phương Pháp khác được ưa thích hơn là dùng mũi khoan kim cương thuôn,mảnh cắt xuyên qua men răng ởmặt tiếp xúc giữa hai răng, nhưng chừa lại một lớp men thật mỏng, và lớp này sẽ được lấy đi trong giai đoạn mài hoàn tất. Mài phạm vào mặt răng kế cận là một sai phạm thường gặp khi mài cùi răng.
2. Mô mềm ( soft tisses).
Có thể dùng ống hút nước bọt, gương nha khoa…để cách ly lưỡi, niêm mạc má…tách khỏi mũi khoan trong khi mài răng, cần chú ý bảo vệ lưỡi khi mài mặt trong răng cối hàm dưới.
 |
3.Tủy (Pulp).
Cần hết sức thận trọng để ngăn ngừa tổn thương tủy trong quá trình mài cùi,đặc biệt là khi mài mão toàn diện. Sự thoái hóa của tủy xảy ra nhiều năm sau khi bị mài cùi đã được đưa vào y văn.Sự tăng nhiệt độ, những kích thích hóa học, vi khuẩn có thể gây viêm tủy không hồi phục (irreversible pulpitis) khi chúng tác động trên những ống ngà vừa bị bộc lộ. Muốn ngăn ngừa những ảnh hưởng bất lợi cho tủy cần chọn những vật liệu, phương pháp giảm thiểu sự nguy hiểm cho cấu trúc răng trong quá trình mài cùi.
Việc mài cùi phải căn cứ vào cấu trúc của buồng tủy. Kích thước của buồng tủy có thể đánh giá trên phim tia X và nó giảm theo tuổi. Trên 50 tuổi, kích thước tủy buồng giảm theo chiều cao (chiều mặt nhai-cổ răng occlusocervically)nhiều hơn là giảm theo chiều ngoài trong (chiều má-lưỡi faciolingually), kích thước buồng tủy cũng có liên quan đến hình dạng thân răng như trong hình 7-4
4. Những tác nhân có thểgây tổn thương cho răng trong quá trình mài cùi.
a. Nhiệt độ: Một nhiệt độ đáng kể sẽ được phát sinh do lực ma sát giữa mũi khoan và mô răng trong khi mài răng(h 7.5).
Group I : có hơi từturbine + nước lạnh
Group II : hơi turbine + khô ( không có nước tưới)
Group III : low speed + nước lạnh
Group IV : low speed + khô
(Theo Zach L, Cohen G : Pulp response to externally applied heat.Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 19:515, 1965).
Một áp lực (do ấn mũi khoan vào răng) quá mức, tốc độquay cao, loại và hình dạng, tình trạng mũi khoan (mới hay cũ) có thể làm tăng nhiệt độ khi mài.
Với tay khoan high-speed, khi mài không ấn vào răng, chỉ mài phớt trên bề mặt răng thì cũng đủ lấy đi phần mô răng một cách hiệu quả với một sự phát sinh nhiệt tối thiểu. Tuy nhiên, ngay cả trong cách này, răng cũng cần được phun nước liên tục để giảm nhiệt. Nước phải được phun một cách chính xác tại vị trí tiếp xúc giữa răng và mũi khoan, tia nước cũng phải rửa sạch được hết phần mô răng bị mài vụn, nếu không nó sẽ dính quánh lại, làm giảm tác dụng cắt của mũi khoan(h7.7) và nước cũng ngăn ngừa tình trạng ngà răng bị khô (nếu ngà bị khô có thểlàm kích thích tủy). Phần mô răng vụn (debris) nếu bám trên mũi khoan sẽ làm thay đổi hình dạng của nó và việc tạo hình các đường hoàn tất như shoulder và chamfer cũng khó chính xác. Các mảnh vụn này bám cũng khá chặt trên mũi khoan, dùng máy làm sạch bằng siêu âm (ultrasonic cleaning) trong 5 phút cũng không làm sạch được chúng. Trong một số trường hợp đặc biệt như mài hoàn thiện các đường hoàn tất phía lưỡicó khi tia nước làm khó quan sát rõ, thì có thể dùng low speed hoặc dụng cụcầm tay. Nếu chỉ dùng hơi xịt lạnh (air cooling) không có nước với high speed thì cũng rất nguy hiểm vì thực ra high speed rất dễ gây nóng quá độ trên cùi răng và dẫn đến tổn thương tủy. Cần đặc biệt cẩn thận khi sửa soạn những rãnh (grooves trong mão bán phần) hoặc lỗ mang chốt (pinholes) vì hơi lạnh không thể với tới những đầu cắt của mũi khoan. Để ngăn ngừa sự tăng nhiệt trong những hình thái lưu đặc biệt này, nên dùng low speed (dĩ nhiên là vẫn phải tưới nước liên tục).
b-Hóa học:
Những tác động hóa học của vật liệu nha khoa (chất nền, nhựa, dung môi, tác nhân gắn…) chắc chắn có thểgây nguy hiểm cho tủy răng nhất là khi chúng tiếp xúc với ngà vừa mới bị mài. Varnish hoặc các chất dán ngà có thể đóng vai trò như một chất ngăn chận trong phần lớn các trường hợp nhưng những ảnh hưởng của chúng trên sự lưu giữ của PH dán thì còn bịtranh cãi.Hóa chất đôi khi cũng được dùng đểlàm sạch và tẩy nhờn cùi răng,tuy nhiên nó cũng làm kích thích tủy. Vì vậy, có thểnói một cách tổng quát là nó thường bị chống chỉ định nhất là vì nó không cải thiện được sự lưu giữcủa các PH dán.
c-Vi khuẩn:
Sự tổn thương cho tủy nằm bên dưới PH được qui cho vi khuẩn, chúng thâm nhập hoặc phát triển được trong ngà răng là do vi kẽ(microleakage). Tuy nhiên, nhiều vật liệu nha khoa bao gồm zinc phosphate cement có tác dụng kháng khuẩn. Bởi mô ngà sống dường như chống lại được sựnhiểm khuẩn,thông thường thì việc sửdụng các tác nhân kháng khuẩn không cần thiết lắm. Một sốNha sĩ hiện nay thích sửdụng một chất kháng khuẩn ví dụ như dung dịch chlorhexidine gluconate(Consepsis*) trước khi mài cùi và sau khi gắn PH, mặc dù không có lợi ích nào được nêu trong y văn trên các thửnghiệm lâm sàng.
Điều quan trọng là tất cả các mô ngà sâu nên được lấy sạch trước khi gắn một phục hìnhlên nó và điều này đã trởthành một nguyên tắc của PHCĐ.Việc sẽ thực hiện một phục hình đúc trên một răng được che tủy gián tiếp là một điều không được khuyến khích vì một thất bại trong tương lai là điều hoàn toàn có thể xảy ra.
B-SỰ BẢO TỒN CẤU TRÚC RĂNG.
Một trong những nguyên lý cơ bản của sự phục hồi nha khoa là phải bảo tồn được cấu trúc mô răng càng nhiều càng tốt khi mài cùi, phần mô răng sau khi được mài phải phù hợp với những nguyên tắc về thẩm mỹ và cơ học đã nêu ở trên. Phần mô răng còn lại sau khi mài được giảm thiểu sự tổn thương chotủy đến mức nào phụ thuộc vào cách thức mài và vật liệu được sử dụng. Bề dày của phần ngà răng còn lại có sự tương ứng nghịch với sự đáp ứng của tủy (nói cách khác là mài mô răng càng nhiều thì càng gây hại cho tủy) và nên tránh việc mở rộng mài phần mô răng gần tủy… Dowden cho rằng bất kỳ sự nguy hiểm nào ảnh hưởng đến quá trình tạo ngà(odontoblastic processes) đều ảnh hưởng bất lợi đến nhân của các tạo ngà bào nằm ở vùng tiếp giáp ngà-tủy bất kể khoảng cách từ chỗ bị xâm phạm đến nhân của tếbào là bao nhiêu. Theo lập luận này, sự đối nghịch giữa đáp ứng của tủy với lượng ngà răng bị mài đi là quan trọng, phải được áp dụng trong việc mài răng còn sống khi sửa soạn một mão toàn diện.
Cấu trúc răng được bảo tồn qua việc tôn trọng những nguyên tắc sau:
1.Sử dụng mão bán phần hơn là mão toàn phần.
Hình 7-9. Bảo tồn cấu trúc răngbằng cách sửdụng PHCĐ bán phần. Trong case này, các mão bán phần đặt trên các răng kế cận dùng làm trụ để phục hồi hai răng 12,22 bị thiếu bẩm sinh.
2. Mài các thành bên với độ hội tụ tối thiểu
Hình7-10.Sự tạo thuôn quá mức sẽ dẫn đến việc kém bảo tồn mô răng (vùng tô đen).
3- Mài mặt nhai theo hình dạng giải phẫu của răngcho một bề dày tương ứng của phục hình ở từng vị trí.
Hình 7-11. Mài mặt nhai theo hình dạng giải phẫu răngsẽtạo ra một khoảng hở tương xứng, tránh việc mài răng quá mức. Mài phẳng mặt nhai sẽ dẫn đến một trong hai kết quả (1) thiếu khoảng hở (2) mài quá mức. Khoảng hở tối thiểu để đáp ứng cho yêu cầu của PH là 1,5mmcho múi ngoài ( buccal cusp ),1,0 mmcho múi trong ( lingual cusp),1,0 mm cho các gờ và hố rãnh.
4. Khi mài các thành trục: việc giữ được bề dày tối đa của các cấu trúc còn lại bao xung quanh tủy vẫn được xem là nguyên tắc, nếu cần thiết nên dùng pp chỉnh nha dựng trục răng lại, như thế sẽ cho phép mài các thành trục ít hội tụ hơn, cùi răng sẽ có sự lưu giữ phục hình tốt hơn.
Hình 7-12. Nếu PH có hướng lắp tương ứng với trục răng thì sẽbảo tồn được nhiều mô răng hơn.
Nếu có thể được, nên mài các thành trục tương ứng với trục răng để bảo tồn mô răng. Hình A hướng lắp của PH nên song song với trục răng, các răng cối hàm dưới thường có khuynh hướng nghiêng từ9-14°về phía lưỡi, nếu mài cùi thẳng góc với mặt phẳng nhai của cung hàm dưới thì sẽlấy đi nhiều mô răng một cách không cần thiết (phần đậm). Hình B răng số7 nghiêng gần,để lắp được cầu răng,cần mài nhiều mô răng ở phía gần. Hình C nếu R7 được dựng trục bằng chỉnh nha trước khi mài, nhiều mô răng sẽ được bảo tồn hơn.
5. Chọn loại đường hoàn tất có tính bảo tồn mô răng và phù hợp với các nguyên tắc khác của việc mài cùi răng.
5. Chọn loại đường hoàn tất có tính bảo tồn mô răng và phù hợp với các nguyên tắc khác của việc mài cùi răng.
Hình 7-13. đường hoàn tất bờvai (shoulder) được chỉ định khi phục hình đòi hỏi tính thẩm mỹ cao vì nó cung cấp đủ bề dày cho sứ, nhưng nó ít bảo tồn mô răng hơn so với ĐHT bờ cong (chamfer).
6. Tránh việc mài mởrộng về phía chóp một cách không cần thiết.
Hình 7-14. A Việc mài mởrộng về phía chóp có thể làm cùi răng bị thu nhỏ thêm bởi đường kính của thân răng trở nên nhỏ hơn. B Việc mài cùi trên những răng có vấn đề về nha chu có thể phải thu nhỏ cùi răng một cách đáng kể nếu phải đặt ĐHT dưới nướu vì lý do thẩm mỹ. C Đường hoàn tất trên nướu được đặt ở những nơi thích hợp
C-CÂN NHẮC VIỆC ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE RĂNG TRONG TƯƠNG LAI:
Mài cùi không đúng cách có thể ảnh hưởng bất lợi đến tuổi thọ của răng.Ví dụ mài các thành bên không đủ chắc chắn dẫn đến việc phải thực hiện một phục hình lấn xuống nướu sẽlàm cho sựkiểm soát mảng bám khó khăn, điều này có thể gây bệnh nha chu hoặc sâu răng.Mặt khác, nếu mài mặt nhai không đủ chiều dày cho PH thì dẫn đến một hình dạng cùi răng xấu và rối loạn khớp cắn. Chọn sai vị trí ĐHT hay vùng tiếp xúc cắn khớp (occlusal contact) có thểlàm nứt men hoặc tét múi răng.
1. Sự thu nhỏ thành trục cùi răng (axial reduction).
Viêm nướu thường có liên quan đến một mão răng và cùi răng có bề dày mão tại vùng đường hoàn tất quá mức (nói cách khác mão răng có bờ quá dầy tại ĐHT) , có lẽ do bn gặp khó khăn trong việc kiểm soát mảng bám quanh phần nướu viền.
Hình 7-15.A Mô nướu không khỏe mạnh do PH có bờ viền quá dư. B Răng được mài bề
dày thành nướu chưa đủ. C PH được làm lại theo bờ viền mới,nướu lành mạnh trở lại.
Việc mài cùi R phải cung cấp được một khoảng cách đầy đủcho một ĐHT tốt. Sự chuẩn bị này phải cho phép thực hiện được một PH có bờ trơn nhẵn, không có những gờ bén và những sự đổi hướng một cách đột ngột.
Trong phần lớn các trường hợp, mão răng được thực hiện từ mẫu dấu sao chép những bờviền và hình dạng cùi răng gốc (trừ khi PH cần phải sửa chữa hình thể xấu hoặc sai chỗ của cùi răng gốc). Khi có một sai sót trong khi thực hiện, nếu lỡ có một sự thiếu nhẹ của bờ viền PH thì một bờ viền phẳng phiu của mão cũng giúp việc làm sạch mảng bám dễ dàng hơn là một bờ bị dư. Tuy nhiên, sự tăng độ dầy của bờ viền ở mặt tiếp cận các răng cửa sẽ giúp duy trì gai nướu tốt hơn.Việc răng được mài đầy đủ cũng cho phép thực hiện chính xác hình dạng bờ Phục hình một cách chi tiết ở các mặt tiếp cận và các vùng chẻ của răng sau, nơi mà bệnh nha chu thường tiến triển một cách trầm trọng.
Hình 7-16. A và B Các thành trục của răng được mài một cách đầy đủ giúp thực hiện các PH có bờ viền ôm tròn một cách thích hợp. Mô răng được bảo tồn qua việc sử dụng những mão chỉ phủmột phần thân răng với ĐHT trên nướu tại những vị trí có thể chấp nhận được.C Mài vùng chẻ đầy đủ rất quan trọng (chỗ mũi tên), nếu không thì PH có bờ dư quá mức gây khó khăn trong việc kiểm soát mảng bám.
3.Sự thích nghi của bờ viền: (Margin Adaptation)
Nơi tiếp giáp giữa PH dán và mô răng luôn là một vị trí tiềm ẩn nguy cơ sâu răng tái diễn bởi sự tan rã của các tác nhân dán và sự xù xì vốn có giữa chúng. Nếu một PH được thực hiện càng chính xác thì khi lắp vào răng càng giảm thiểu sâu răng tái phát và bệnh nha chu. Mặc dù việc tính toán và thực hiện một PH có sự khít sát hoàn toàn với cùi răng là điều không thể, nhưng một KTV có kỹ năng tốt có thể thực hiện một PH đúc với độ khít sát của bờ trong khoảng 10 μmđối với bờ kim loại và 50 μmđối với bờ PH sứ (với điều kiện cùi răng được chuẩn bị đúng cách, như vậy bờ PH bằng kim loại sẽ có độ khít sát cao hơn bờ sứ).Một cùi răng được mài tốt phải có bờ viền nhẵn nhụi,liên tục. Bờ xù
xì,không đều hoặc “có nấc“ (stepped) thì sẽ làm tăng rất đáng kể sự hở bờ và làm giảm thiểu sự thích nghi khi gắn PH.
Hình 7-18. Bờviền trơn nhẵn thực chất ngắn hơn nhiều so với bờviền mài lởm chởm.A
và B kiểu mài sai,là nguyên nhân chính làm tăng sự hởbờ. C Bờxù xì,không đều đặn,
khiến hầu như không thểthực hiện được một PH lắp khít với cùi răng một cách chính
xác. D Một sự khít sát ởbờ chỉ có được nếu ĐHTđược mài một cách trơn nhẵn, liên tục.
Ý nghĩa lâm sàng của việc mài bờ ĐHT một cách nhẵn bóng là có thể mất thêm một ít thời gian nhưng nó sẽ giúp những bước tiếp theo sau như nhét chỉ co nướu, lấy dấu, làm die, làm sáp và hoàn tất PH trở nên dễ dàng hơn và kết quả sau cùng là có được một PH có tuổi thọ lâu dài hơn.
4. Hình dạng bờviền: (Margin Geometry).
Hình dạng mặt cắt ngang các dạng ĐHT là một đềtài có rất nhiều sự phân tích và tranh luận. Có nhiều hình dạng khác nhau đã được mô tảvà thực hiện.Để đánh giá chúng, khi muốn thực hiện một loại ĐHT,cần quan tâm đến những hướng dẫn sau:
a. Thực hiện dễdàng mà không cần phải mài răng quá mức hoặc có những vùng men răng không được nâng đỡ. .
b. Dễ dàng thấy rõ nó trên dấu và die.
c. Có một ranh giới rõ ràng khi thực hiện mẫu sáp.
d. Đủ độ dày cho vật liệu (khi cầm mẫu sáp lên mà nó không bị biến dạng, giúp PH có độ bền và đủ khoảng cách cho việc đắp sứ đạt thẩm mỹ).
e. Bảo tồn được mô răng (nếu phù hợp với các tiêu chuẩn khác).
Các dạng ĐHT với những thuận lợi, bất lợi, chỉ định được nêu trong bảng 7-12.
Mặc dù có tính bảo tồn mô răng cao, nhưng bờ xuôi (feather edge)hoặc bờ vai nhẹ (shoulderless) nên tránh sử dụng vì chúng không cung cấp đủ chổ cho bờ mão. Sự dư của bờ PH rất thường gặp ở bờ xuôi vì KTV rất khó thực hiện chúng vì nó quá mỏng, dễ biến dạng khi làm sáp và họ thường khắc phục bằng cách thêm sáp và do vậy thường làm dư bờ PH. Sự biến thể giữa bờ xuôi và bờ vát (chisel edge) là bờ vát có một góc tạo thành giữa bềmặt thành trục lúc đã đựơc mài so với răng lúc chưa mài lớn hơn bờ xuôi (nói đơn giản là bờ vát dày hơn bờ xuôi). Bờ vát thường làm cho răng sau khi mài có độ hội tụ rất lớn,và hướng lắp của cùi răng thì không trùng với hướng trục răng.
Trong phần lớn các trường hợp, bờ xuôi và bờ vát không được chấp nhận. Trong lịch sử, nó thuận lợi khi sử dụng pp lấy dấu cùi răng bằng các chất lấy dấu không đàn hồi với ống đồng (ngày nay không còn sử dụng) và các chất lấy dấu này có độ chính xác thấp,nếu có mài bờ vai thì cũng không lấy được dấu một cách rõ ràng.
Bờ cong (chamfer) hay bờ vát cạnh đặc biệt phù hợp với bờ mão kim loại đúc và phần chỉ có kim loại (thường ởmặt trong) của mão sứ-kim loại. Nó được nhìn thấy một cách rõ ràng, cung cấp đầy đủ bề dày cho vật liệu, giúp thực hiện đúng cấu trúc giải phẫu ở vùng tiếp giáp. Bờ cong cần được đặt một cách linh động,chính xác nhưng cần cẩn thận tránh để lại những rìa men không được nâng đỡ.
Hình7-20. Bờ cong được chỉ định cho mão kim loại (A) và ĐHT phía lưỡi của mão sứ-kim loại ( B)
Nếu hướng tiếp xúc giữa mũi khoan và thành trục của răng nghiêng ra ngoài thì sẽ gây ra vùng lẹm, nếu ngược lại (nghiêng vào trong) thì sẽ làm tăng độ hội tụ, cùi răng sẽ bị thu nhỏmột cách quá đáng,giảm sự lưu giữ. Bờ cong không nên mài rộng hơn ½ so với đường kính của mũi khoan, (bán kính phần đầu tròn của mk phải lớn hơn bờ ĐHT) nếu không thì sẽ tạo nên một gờ men không được nâng đỡ ở rìa bờ cong. (hình 7-23).
Loại mũi khoan kim cương bên dưới được thiết kế để mài ĐHT bờ cong, loại trừ được những gờ men nhưng thực tế rất khó sửdụng nhất là khi mài các mặt bên.
Trong một vài trường hợp, bờ ĐHT có thể được vát xiên(beveled margin) 7-19 độ, loại ĐHT này phù hợp với các loại Phục Hình đúc, đặc biệt trên những cùi răng có những Phục Hình cũ được tháo ra làm lại có sẵn những gờ hoặc bờvai, mà PH cũ có tình trạng sâu răng, mòn răng hóa học ởvùng cổ(cervical erosion). Mục đích của việc vát bờ ĐHT gồm 3 yếu tố:
(1) Bờ PH đúc ôm khít ĐHTvà có thể đánh bóng ĐHT của cùi răng thêm một lần nữa.
(2) Giảm thiểu đến mức tối đa sự hở bờ(do mão toàn diện không khít sát hoàn toàn).
Tuy nhiên, Pascoe cho rằng khi mão được đúc rộng theo chiều ngang một chút, thì bờ vát xiên lại làm tăng sự hở bờ.
Hình 7-24. Ảnh hưởng của việc vát xiên (beveling) bờ ĐHT trên sự khít sát của Phục hình. A nếu bờ mão hơi thiếu hụt theo chiều cao một chút, thì bờ vát 45 độ (45-degree bevel) sẽ làm giảm sự hở bờ 70%. B nếu đường kính mão hơi rộng hơn cùi răng một chút, thì sự vát xiên này sẽ làm tăng sự hở bờ. Trên thực tế, mão thường được làm rộng hơn cùi răng một chút để chứa cement gắn.
(3) Bảo vệ phần mô răng không được sửa soạn khỏi vỡ mẻ( vd như loại bỏ các phần mô răng không được nâng đỡ).
Ghi chú: Khi muốn đánh bóng bờ ĐHT của cùi răng nhưng đường vào bị giới hạn, thì bờ vát xiên có một thuận lợi nhỏ, nó tạo một lối vào rộng rãi hơn.Các loại ĐHT mở rộng về phía dưới nướu thường được đặt trên phần ngà nhiều hơn là men,mặt má của các PHCĐ bán phần nên được vát vì nó loại bỏ tất cả các phần men răng không được nâng đỡ và cho phép việc đánh bóng bờ PH bằng kim loại đúc.
Bờ vai (shoulder margin) cho phép tạo một bề dày đủ cho PH sứ, nó được đề nghị cho mặt ngoài của PH sứ-kim loại, đặc biệt là khi kỹthuật sứ bờ vai (porcelain margin technique) được sử dụng. Nó thường được mài một góc 90 độ so với thành trục, nhưng bờ ĐHT bén thường có khả năng nứt vỡ.
Trong thực tế, Nha sĩ thường có khuynh hướng mài không đủ bề dày của bờ vai phía mặt ngoài,điều này dẫn tới việc kém thẩm mỹ cho PH hoặc một ĐHT kém rõ ràng, thiếu bề dày. Một vài tác giả khuyên nên sử dụng một bờ cong sâu (heavy chamfer) hơn là bờ vai, một số khác cho là bờ cong mài dễ và chính xác hơn. Xa hơn, một số tác giả thấy có một sự biến dạng nhỏ cùa sườn kim loại trong quá trình đắp sứ trên một ĐHT bờ vai, mặc dù với các hợp kim hiện nay, việc này rất ít khi xảy ra.
Bờ vai vạt góc (beveled shoulder margin) 7-19G được vài tác giả giới thiệu sử dụng ở mặt ngoài PH sứ-kim loại, nó giống như một vòng cổ bằng kim loại ôm quanh cùi răng (nhưng chống chỉ định trong PH có bờvai sứ). Bờ vát xiên loại bỏ được phần men răng không được nâng đỡ và cho phép đánh bóng được phần kim loại ôm vòng quanh cổ răng.Tuy nhiên,ĐHT bờ vai hoặc bờ vai dốc 120° được ưa thích bởi những lý do về thẩm mỹvà sinh học. Chúng cho phép cải thiện sự thẩm mỹ vì bờ của sườn kim loại có thể làm thành một lưỡi mỏng dấu dưới rãnh nướu mà không phải tiến quá gần đến vùng biểu mô bám dính.
Có khoảng 2001 tài liệu xem xét các khuynh hướng, kiến thức khoa học về sự sửa soạn cùi răng cho các phục hình mão toàn phần thừa nhận rằng việc lựa chọn loại ĐHT nào phải dựa trên cơ sở chọn loại PH, những yêu cầu về thẩm mỹ, sự dễ dàng thực hiện và kinh nghiệm lâm sàng. Tìm hiểu kỹ lại vẫn chưa có sự công nhận một tiêu chuẩn nhất quán nên chắc chắn chọn loại ĐHT nào một cách cụ thể.
bài viết này khá sâu sắc. cám ơn bs Tý và bsnhakhoa.info đã đăng bài viết này.
Trả lờiXóa